ВИТАМИН D3

Витамин D — это группа из 6 органических жирорастворимых биологически активных веществ-стеринов: витамины D1, D2, D3, D4, D5 и D6. Ключевую роль в организме человека играют два из них: витамин D2 (эргокальциферол) и витамин D3 (холекальциферол). Это близкие по химической структуре, метаболизму и эффектам соединения. С практической точки зрения интерес представляет только витамин D3, так как уже доказано, что он более эффективен и безопасен при приеме в виде лекарственных препаратов и БАДов.  

За последние десятилетия существенно изменились представления о роли витамина D в организме. Установлено, что низкий уровень витамина D связан не только с поражениями костно-мышечной системы (рахит и остеомаляция), но и с риском развития инфекционных (острые респираторные вирусные инфекции, туберкулез), сердечно-сосудистых (артериальная гипертензия, сердечная недостаточность), хронических воспалительных (болезнь Крона, целиакия), аллергических (бронхиальная астма), обменных (метаболического синдрома и ожирения), аутоиммунных (рассеянный склероз, сахарный диабет 1-го типа, псориаз) и различных онкологических заболеваний (рак молочной железы, рак прямой кишки, рак простаты).

Открытие витамина D тесно связано с поиском лечения рахита. Описание болезни имеется в трудах Сорана Эфесского (98–138 гг.) и Галена (131–201 гг.). Соран Эфесский наблюдал в Риме детей с деформацией ног и позвоночника и объяснял ее ранним началом ходьбы. Гален в работах по анатомии впервые дал описание рахитических изменений костной системы, включая деформацию грудной клетки.

Возможно, что некоторые изменения скелета, вызываемые рахитом, принимали раньше за вполне нормальные особенности строения тела ребенка. Так, на картинах старых датских, голландских и немецких художников XV–XVI веков можно видеть детей с явными чертами заболевания — «олимпийским» лбом, деформацией грудной клетки, утолщенными эпифизами конечностей.

Некоторое время рахит называли «английской болезнью», так как в пасмурной Англии отмечалась высокая частота распространения его тяжелых форм.

Интерес к этому заболеванию особенно живо проявился в эпоху промышленной революции XVII века. В период, когда люди стали активно переселяться из сельской местности в крупные города, где детям приходилось расти в переполненных, лишенных солнечного света кварталах, появились первые описания рахита. Ученые заметили, что дети, проживавшие в перенаселенных городах Северной Европы, имели деформации костного скелета в виде увеличения эпифизов длинных трубчатых костей и ребер, искривления нижних конечностей и позвоночника, слабость мышц.

В начала XX века польский врач Курт Хулдщинский (Kurt Huldschinsky) впервые показал, что заболевание у детей излечивается под влиянием лучей «искусственного горного солнца» (кварцевая лампа). Практически одновременно с этим английский врач Эдвард Мелланби (Edward Mellanby) обнаружил, что у собак, которых кормили кашей, развивался рахит, который можно было вылечить с помощью рыбьего жира, и пришёл к выводу, что рахит вызывается недостатком питательных веществ в рационе.

Все витамины, кроме витамина D, поступают в организм человека с пищей. Особенность и отличие витамина D в том, что существует 2 способа получения организмом витамина D:

1. Основной способ получения витамина D - это его синтез в организме человека. Витамин D3 синтезируется в коже из превитамина D под влиянием ультрафиолета солнечного света. Из кожи 70% витамина через кровоток поступает в печень, а оставшиеся 30% поступают в жировые клетки, где формируется депо витамина D.
2. Второй способ получения витамина D - это его поступление с пищей. Витамины D2 и D3, поступающие в организм с пищей, всасываются в тонком кишечнике, обязательно в присутствии жиров, ферментов поджелудочной железы и желчи, далее транспортируются лимфатической системой в жировые клетки, где 40% витаминов остается в депо витамина D и, оставшиеся 60% через кровоток, поступают в печень.

Сами по себе витамины D2 и D3 биологически неактивны, активация их биологических эффектов возможна лишь после метаболических преобразований в печени до кальцидиола 25(OH)D, и в почках до кальцитриола 1,25(OH)2D, который является конечным и самым активным производным витамина D, а по специфике своего действия является стероидным гормоном (так называемый D-гормон).

При достаточном синтезе в коже или поступлении с пищей витамины D2, D3 и синтезированный из них кальцидиол 25(ОН)D откладываются в тканях (жировая ткань, мышцы) в виде депо и расходуются при снижении витамина D в крови.

Витамин D3 всасывается только в кишечнике. В ротовой полости и в желудке он всасываться не может. Существуют 2 способа всасывания витамина D3 из кишечника: 

1. Обычный классический способ всасывания почти всех жиров и жирорастворимых соединений - путем образования мицелл. Мицеллы (уменьшительное от лат. mica «частица, крупинка») - это частички микроскопического размера, которые состоят из молекул жира (липидов) и молекул других жирорастворимых веществ, например витамина D3. Причем липиды находятся снаружи мицеллы, а витамин D3 - внутри. Для самостоятельного образования мицелл кроме наличия молекул жира (липидов) необходимо наличие желчи и ферментов поджелудочной железы. Мицеллы легко проникают в клетки кишечника, где разрушаются и освобождают витамин D3 и липиды, которые лимфой переносятся в жировую ткань. В клетках жировой такни примерно 30 - 40% витамина D3 остается в депо, а остальные 60 - 70% переносятся в печень, где происходит активация витамина D3.
2. Ускоренный способ всасывания характерен только для молекул жиров небольших размеров, например для среднецепочечных триглицеридов, которые находятся в МСТ масле кокоса. Особенность этих триглицеридов в том, что они могут растворяться в воде и для проникновения в клетки кишечника им не нужны мицеллы. Внутри кишечника они образуют структурный конгломерат с молекулами витамина D3 и все вместе проникают в клетки кишечника. Вторая особенность заключается в том, что из кишечника эти триглицериды вместе в витамином D3 поступают не в лимфу, как большинство жиров, а напрямую в кровь и переносятся прямо в печень, минуя этап попадания в жировое депо.

Таким образом, прием витамина D3 с МСТ маслом улучшает биодоступность витамина D3, ускоряет всасывание и активацию витамина D3 в организме.  

В настоящее время недостаточность витамина D представляют собой пандемию, затрагивающую преобладающую часть популяции земного шара. В России, по разным источникам, 75 - 80% населения имеет сниженный уровень витамина D.

Для оценки статуса витамина D в организме используется определение уровня Кальцидиола или 25(OH)D в сыворотке крови. Однако, результаты этого исследования не могут служить достаточным основанием для самостоятельной постановки себе диагноза или назначения самолечения. Решение об этом должен принимать врач на основании всех имеющихся у него данных.

Дефицит витамина D (снижение в крови уровня 25(ОН)D ниже 20 нг/мл) отражается на костной системе: у детей развивается рахит, у взрослых - остеомаляция (размягчение костей). В долгосрочной перспективе, особенно среди пожилых людей, увеличивается риск остеопороза с патологическими переломами с тяжелыми последствиями вплоть до обездвиживания. 

Дефицит витамина D отражается не только на костной системе. Он может способствовать развитию атеросклероза, нарушению синтеза инсулина, увеличивать риск развития рака, тяжелого течения инфекционных заболеваний (ОРВИ, туберкулез). С ним связывают и развитие депрессии, рассеянного склероза, нарушения репродуктивных функций (у мужчин – ухудшение качества спермы, нарушения работы яичек и др., у женщин – развитие эндометриоза, миомы матки, синдрома поликистозных яичников, неудачные ЭКО).

Продуктов с высоким содержанием витамина D, которые могут полноценно заменить недостаток солнца, очень мало в природе и они не блещут разнообразием. Практически это только дикая рыба определенных видов: треска, лосось и сельдь. В основном данные виды рыб обитают в холодных и умеренно холодных водах морей и океанов Северного полушария и издавна являются предметом рыболовного промысла народов северных стран. Очевидно матушка-природа позаботилась о здоровье жителей северных регионов, предоставив им вместо солнца другой источник витамина D.

Среди продуктов с высоким содержанием витамина D особенно выделяется рыбий жир из печени трески, который содержит до 10000 МЕ витамина D в 100 граммах. Две чайные ложки (примерно 10 г) такого жира содержат 1000 МЕ витамина D и полностью обеспечивает суточную потребность человека в этом витамине. Что касается других продуктов, то для получения дневной нормы витамина D надо в день съедать 25 г печени трески, 100 г обычного рыбьего жира, 100 г дикого лосося или сельди или 150 г консервированного лосося или сардины.

Многочисленные исследования показали, что жители средней полосы и южных регионов, в обычном рационе которых редко бывают богатые витамином D продукты, получают только до 120 МЕ этого витамина с пищей, а компенсировать недостаток витамина D пребыванием на солнце они не могут. Поэтому единственным способом получения необходимого солнечного витамина является прием биологически активных добавок с витамином D.

Современные взгляды на назначение витамина D у взрослых отражены в клинических рекомендациях ДЕФИЦИТ ВИТАМИНА D У ВЗРОСЛЫХ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА Российской ассоциации эндокринологов и ФГБУ "Эндокринологический научный центр" Министерства здравоохранения Российской Федерации. В данном документе ученые обобщили мировой и отечественный опыт применения и результаты клинических исследований по витамину D и предложили следующие целевые параметры и подходы к назначению витамина D:

• Рекомендуется поддерживать уровень витамина D в крови в диапазоне от 30 до 60 нг/мл;
• На фоне приема профилактических и поддерживающих доз витамина D, контроль витамина D в крови целесообразно проводить каждые 6-12 месяцев;
• Профилактическая доза для поддержания целевого уровня витамина D в крови - 1000-2000 МЕ ежедневно внутрь;
• При небольшом снижении витамина D в крови (20-29 нг/мл) витамин D назначается в дозе 7000 МЕ ежедневно в течение 4 недель с последующим переходом на 1000 - 2000 МЕ;
• При выраженном снижении витамина D в крови (менее 20 нг/мл) витамин D назначается в дозе 7000 МЕ ежедневно в течение 8 недель с последующим переходом на 1000 - 2000 МЕ;
• У пациентов с ожирением, нарушением всасывания витамина D (а это множество заболеваний кишечника, поджелудочной железы, печени и желчного пузыря), а также принимающих препараты, нарушающие метаболизм витамина D, целесообразен прием высоких: 6 000 - 10 000 МЕ ежедневно и постоянно.

В 2021 году была обновлена национальная программа НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ВИТАМИНА D У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ: СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К КОРРЕКЦИИ. Данный документ является результатом серьезной научной работы 3-х государственных медицинских учреждений: ФГАУ "Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей" Минздрава России, ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования" Минздрава России и ФГБУН "Федеральный исследовательский центр питания, биотехнологии и безопасности пищи".

В данной документе установлены следующие профилактические дозы витамина D, вне зависимости от вида вскармливания (не требуется пересчета дозы для детей на смешанном или искусственном вскармливании):

• 0 - 1 мес.: 500 МЕ/сут.
• 1 мес. - 1год: 1000 МЕ/сут.
• 1 - 3 года: 1500 МЕ/сут.
• 3 - 18 лет: 1000 МЕ/сут.

Информация о применении витамина D у детей и ссылка на национальную программу размещены на сайте Союза педиатров России по адресу: https://www.pediatr-russia.ru/parents_information/soveti-roditelyam/vitamin-d.php

Специалисты в области здравоохранения указывают на то, за последние 40 лет существенно расширилось понимание роли витамина D организме человека и физиологических норм его потребления, а также изменилось отношение врачей и пациентов к режимам приема этого витамина:

• в 80-х годах прошлого столетия считалось, что витамин D в основном регулирует обмен кальция и фосфора в организме, нормы физиологической потребности в данном витамине составляют примерно 200 МЕ в сутки, и что принимать витамин D надо в период недостатка солнечного света (в России - это период с октября по апрель);
• сегодня уже выявлены связи витамина D с более чем 20 важнейшими биологическими процессами в организме, а нормы физиологической потребности в данном витамине увеличены до 600 - 800 МЕ в сутки, те есть в 3 - 4 раза. Кроме того, врачи уже говорят о постоянном ежедневном приеме в течение всего года без перерывов.
• благодаря развитию методов лабораторной диагностики витамина D, стал понятен масштаб его дефицита среди населения многих стран мира, были пересмотрены в сторону значительного увеличения профилактические и лечебные дозы;
• и наконец, во всем мире и в России прослеживается явный тренд на самостоятельное назначение витамина D в достаточно высоких профилактических дозах - 3000 МЕ и выше без консультации с врачом. Этому способствует открытость информации и многочисленные рекомендации "экспертов" на просторах интернета, а также тот факт, что практически везде, в том числе и в России, у 60 - 80% населения уровень витамина D снижен, люди это знают и считают, что такие дозы просто необходимы. 

В зависимости от принимаемой дозы и времени появления различают 2 вида побочных эффектов при приеме витамина D:

• При повышенной чувствительности и передозировке может развиваться ОСТРОЕ ОТРАВЛЕНИЕ: проявляется выраженным повышением кальция в крови и сопровождается повышенным выделением кальция с мочой, нарушениями сердечного ритма, тошнотой, рвотой, головной болью, слабостью, раздражительностью, снижением массы тела, сильной жаждой, учащенным мочеиспусканием. Через какое-то время начинается образование почечных камней, отложение кальция в почках, мягких тканях, потеря аппетита, артериальная гипертензия, запоры, почечная недостаточность. Острое отравление чаще развиваться при ежедневном приеме более 10 000 МЕ витамина D в течение 4 - 6 месяцев, но, иногда, в зависимости от чувствительности организма и раньше и при приеме меньших доз.
•  При длительном применении относительно высоких доз витамина D может развиваться ХРОНИЧЕСКИЕ ОТРАВЛЕНИЕ, для которого характерны: деминерализация костей (остеопороз), отложение кальция в почках, сосудах, сердце, лёгких, кишечнике, нарушение работы органов, что может привести к смертельному исходу. Хроническое отравление развивается постепенно, первые симптомы появляются через 5 - 7 лет приема опасных доз витамина. Опасная доза у каждого своя, но отмечено, что в большинстве случаев дозировка витамина D значительно превышала Верхний допустимый уровень суточного потребления (4000 МЕ для взрослых в США и Европе).